003, EPLS - specjalistyczne zabiegi ratunkowe u dzieci
[ Pobierz całość w formacie PDF ] WstĪp Etiologia Zatrzy Krĥōenia Charakterystyka Pacjenta Pediatryczne mania Oddychania i Krĥōenia Krĥōenia Charakterystyka Pacjenta Pediatrycznego go Cele: niewydolnoĻciĢ krĢŇenia. PoczĢtkowo organizm uruchamia fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne majĢce na celu ochronħ serca i mzgu przed hipoksjĢ i prowadzĢce do skompensowania niewydolnoĻci oddechowo-krĢŇeniowej. JednakŇe wraz z nasileniem siħ stopnia niewydolnoĻci lub uszkodzenia w wyniku urazu, organizm traci zdolnoĻę do utrzymania tych mechanizmw. Mwimy wtedy o zdekompensowanej niewydolnoĻci oddechowej lub krĢŇeniowej w zaleŇnoĻci od tego, co byþo pierwotnĢ przyczynĢ, obie teŇ mogĢ wystħpowaę rwnoczeĻnie. Po zapoznaniu siħ z rozdziaþem czytelnik powinien umieę: € Omwię i porwnaę etiologiħ zatrzymania oddychania i krĢŇenia u dzieci i dorosþych € Omwię rokowanie w zaleŇnoĻci od pierwotnej i wtrnej przyczyny zatrzymania krĢŇenia € Znaę specyfikħ anatomii, fizjologii i stanu neurologicznego niemowlħcia i dziecka Wsplne wystħpowanie niewydolnoĻci oddechowej i krĢŇeniowej pojawia siħ wraz z pogarszaniem siħ stanu dziecka i prowadzi do niewydolnoĻci oddechowo- krĢŇeniowej i w efekcie do zatrzymania oddychania i krĢŇenia (Rycina 1). ETIOLOGIA ZATRZYMANIA ODDYCHANIA I KRĤŌENIA ODDYCHANIA I KRĤŌENIA Skompensowana niewydolnoĻę oddechowa Skompensowana niewydolnoĻę krĢŇenia Etiologia zatrzymania oddychania i krĢŇenia jest rŇna u dzieci i dorosþych i wynika z rŇnic fizjologicznych, anatomicznych i odmiennej patologii. Te rŇnice ulegajĢ zmianom podczas dzieciıstwa od momentu urodzenia i okresu noworodkowego poprzez okres niemowlħctwa, dzieciıstwa (wliczajĢc w to okres dojrzewania) do momentu osiĢgniħcia dojrzaþoĻci. Zdekompensowana niewydolnoĻę oddechowa Zdekompensowana niewydolnoĻę krĢŇenia Pierwotne zatrzymanie krĢŇenia wynikajĢce z zaburzeı rytmu takich jak migotanie komr lub czħstoskurcz komorowy bez tħtna (VF/VT) jest czħstsze u dorosþych, poczĢtek wtedy jest nagþy, nieprzewidywalny i jest odzwierciedleniem pierwotnej choroby serca. W tej sytuacji wymagana jest natychmiastowa defibrylacja, a z kaŇdĢ minutĢ, ktra upþywa od utraty ĻwiadomoĻci do momentu wykonania defibrylacji, szansa na powrt spontanicznego krĢŇenia maleje o10%. NiewydolnoĻę krĢŇeniowo-oddechowa Zatrzymanie krĢŇenia i oddychania ĺmierę Powrt spontanicznego krĢŇenia NiewydolnoĻę wielonarzĢdowa Peþny powrt do zdrowia Wtrne zatrzymanie oddychania i krĢŇenia jest czħstsze u dzieci i jest ono odbiciem wyczerpania siħ moŇliwoĻci organizmu w przypadku urazu lub choroby leŇĢcej u podstawy zaburzenia (Rycina 1) Rytmem poprzedzajĢcym zatrzymanie krĢŇenia jest najczħĻciej bradykardia prowadzĢca do asystolii lub aktywnoĻę elektryczna bez tħtna. Ponowne zatrzymanie krĢŇenia lub Ļmierę Rytmy te nie wynikajĢ pierwotnie z choroby serca, ale z zaburzeı jego funkcji spowodowanych ostrym niedotlenieniem tkanki miħĻnia sercowego powodujĢcej jego dysfunkcjħ. MoŇe ono wynikaę z niewydolnoĻci oddechowej i niedostatecznego natlenowania lub z powodu ciħŇkiej hipotensji spowodowanej Rycina 1 Konsekwencje powstaþe w wyniku nieleczonej, postħpujĢcej niewydolnoĻci oddechowej i krĢŇeniowej u niemowlĢt i dzieci. EPLS 1 WstĪp Etiologia Zatrzy Etiologia Zatrzymania Oddychania i mania Oddychania i Charakterystyka Pacjenta Pediatryczne ggo ETIOLOGIA ZATRZYMANIA Wstħp ROKOWANIE Ňe gþowa ma tendencjħ do przyginania siħ do tuþowia w pozycji na plecach, co þatwo prowadzi do niedroŇnoĻci miħkkich tkanek w obrħbie krtani. Wraz z wiekiem gþowa staje siħ proporcjonalnie mniejsza w stosunku do klatki piersiowej, szyja siħ wydþuŇa, a krtaı staje siħ bardziej odporna na ucisk z zewnĢtrz. Rokowanie po resuscytacji z powodu zatrzymaniu oddychania i krĢŇenia jest zþe, zwþaszcza, jeĻli czas trwania zatrzymania krĢŇenia byþ przedþuŇony. Dlatego kluczowe znaczenie ma rozpoznawanie objaww poprzedzajĢcych i wdroŇenie wþaĻciwych interwencji. Rozpoznanie i rozpoczħcie resuscytacji dziecka w stanie zatrzymania oddechu (jako ostatnie stadium zdekompensowanej niewydolnoĻci oddechowej), ale z zachowanym krĢŇeniem þĢczy siħ z dþugoterminowym przeŇyciem w granicach 50-70%. JednakŇe dla dziecka z zatrzymaniem krĢŇeniowo-oddechowym w mechanizmie asystolii szansa na przeŇycie bez ubytkw neurologicznych jest poniŇej 5%. RŇne etiologie chorb dzieciħcych w porwnaniu z chorobami dorosþych wynikajĢ z ich rŇnic fizjologicznych i anatomicznych. Te rŇnice moŇna rozpatrywaę w kontekĻcie kolejnoĻci postħpowania z: A - Airway -drogi oddechowe, (Ac - wraz z unieruchomieniem szyjnego odcinka krħgosþupa w przypadku powaŇnego urazu), B - Breathing -oddychanie, C - Circulation - krĢŇenie i D - Disability Î stan ĻwiadomoĻci. Zapamiħtanie schematu ABCD uþatwi ustalenie priorytetw w kluczowych krokach postħpowania z kaŇdym dzieckiem. Takie podejĻcie ratuje Ňycia. U niemowlħcia twarz i usta sĢ maþe i stosunkowo duŇy jħzyk þatwo prowadzi do niedroŇnoĻci drg oddechowych u nieprzytomnego dziecka. Dno jamy ustnej rwnieŇ þatwo poddaje siħ uciskowi, dlatego wymagana jest ostroŇnoĻę przy manewrach udraŇniania grnych drg oddechowych, w przeciwnym razie þatwo jest doprowadzię do niedroŇnoĻci na tym poziomie. Krtaı Krtaı u niemowlħcia jest poþoŇona wyŇej niŇ u osoby dorosþej (u ktrej znajduje siħ na poziomie 6.-7. krħgu szyjnego), nagþoĻnia jest w ksztaþcie litery U i wystaje w kierunku gardþa pod kĢtem 45», struny gþosowe sĢ krtkie. U dzieci poniŇej 8. roku Ňycia krtaı ma ksztaþt lejka z najwħŇszym miejscem na poziomie chrzĢstki pierĻcieniowatej. U dzieci starszych krtaı ma ksztaþt cylindryczny, ktry przechodzi na oskrzele gþwne. Te anatomiczne zaleŇnoĻci majĢ znaczenie kliniczne w nastħpujĢcych sytuacjach: € U maþych dzieci w przypadku czħĻciowej niedroŇnoĻci drg oddechowych spowodowanej ciaþem obcym nie wolno stosowaę manewrw majĢcych na celu usuniħcie ciaþa obcego, gdyŇ moŇe to doprowadzię do caþkowitej niedroŇnoĻci. Ciaþo obce moŇe w rzeczywistoĻci zostaę wprowadzone niŇej do najwħŇszego miejsca krtani majĢcej lejkowaty ksztaþt tzn. na poziom chrzĢstki pierĻcieniowatej. € Po wprowadzeniu þyŇki laryngoskopu moŇe byę stosunkowo trudne utrzymanie na niej duŇego jħzyka a jego przemieszczenie siħ ku tyþowi moŇe powodowaę niedroŇnoĻę drg oddechowych zwþaszcza, Ňe nagþoĻnia i krtaı sĢ poþoŇone wysoko. € Dogþowowe poþoŇenie krtani powoduje powstanie ostrego kĢta pomiħdzy czħĻciĢ ustnĢ gardþa a gþoĻniĢ. Dlatego trudne jest uwidocznienie gþoĻni w laryngoskopii bezpoĻredniej. Uzyskanie dobrej widocznoĻci moŇe byę þatwiejsze po zastosowaniu þyŇki prostej zamiast krzywej. € WþoŇenie rurki intubacyjnej moŇe byę utrudnione z powodu problemw w uzyskaniu caþkowitej widocznoĻci, dlatego Ňe spoidþo przednie strun gþosowych jest poþoŇone wyŇej niŇ spoidþo tylne. € U dzieci poniŇej 8. roku Ňycia moŇna uŇywaę rurki bez mankietu uszczelniajĢcego, poniewaŇ rozmiar rurki jest wyznaczony przez najwħŇszĢ czħĻę grnych drg oddechowych a mianowicie poziom chrzĢstki pierĻcieniowatej. Prawidþowo dobrany rozmiar rurki intubacyjnej tworzy dostateczne CHARAKTERYSTYKA PACJENTA PEDIATRYCZNEGO PACJENTA PEDIATRYCZNEGO Drogi oddechowe (A) Nos i gardþo W momencie urodzenia szczyt nagþoĻni znajduje siħ na poziomie pierwszego krħgu szyjnego, tzn. jest on uþoŇony wysoko i skierowany w kierunku przednim. W skutek tego þatwo dochodzi do niedroŇnoĻci drg oddechowych spowodowanych obrzħkiem tkanek miħkkich. Niemowlħ fizjologicznie oddycha nosem przez pierwsze 6 miesiħcy, dlatego przy niedroŇnoĻci nosa ( np.: z powodu nadmiernego wydzielania Ļluzu w czasie infekcji drg oddechowych) moŇe zuŇywaę tak znacznĢ iloĻę energii, Ňe w konsekwencji moŇe to doprowadzię do niewydolnoĻci oddechowej. Zaburzenie w droŇnoĻci na poziomie nosa moŇe byę rwnieŇ spowodowane anomaliami anatomicznymi takimi jak niedroŇnoĻę nozdrzy tylnych ( niedostateczny rozwj nozdrzy niezapewniajĢcy naleŇytej droŇnoĻci) lub poprzez zaþoŇonĢ sondħ ŇoþĢdkowĢ lub plastry, ktre mogĢ spowodowaę zatkanie otworw nosowych. Wzajemny stosunek gþowy i szyi Gþowa u niemowlħcia jest duŇa w porwnaniu z resztĢ ciaþa. Dodatkowo stosunkowo duŇa potylica powoduje, EPLS 2 CHARAKTERYSTYKA rogi oddechowe (A) uszczelnienie w tej okolicy pozwalajĢce na wentylacjħ dodatnimi ciĻnieniami wdechowymi bez zbytniego przecieku dostarczanego powietrza wokþ rurki. Zbyt maþa rurka intubacyjna prowadzi do zbyt duŇego przecieku wokþ niej, co jest poþĢczone z nieefektywnĢ wentylacjĢ. Do niedawna zabronione byþo stosowanie rurek z mankietem u dzieci poniŇej 8. roku Ňycia. JednakŇe dowody wskazujĢ, Ňe rurki intubacyjne z mankietem uszczelniajĢcym mogĢ byę uŇywane u maþych dzieci pod warunkiem prawidþowo dobranego rozmiaru rurki i kontrolowania ciĻnienia w mankiecie (patrz Rozdziaþ 3). niedroŇnoĻę jelit) lub w pþucach (nadmierne rozdħcie z powodu zapalenia oskrzelikw, astmy lub aspiracji ciaþa obcego) moŇe prowadzię do nieefektywnej wentylacji. U starszych dzieci miħĻnie miħdzyŇebrowe sĢ bardziej rozwiniħte i majĢ znaczĢcy udziaþ w mechanice oddychania. ņebra stajĢ siħ skostniaþe i peþniĢ funkcjħ solidnej podpory jak rwnieŇ tworzĢ sztywnĢ konstrukcjħ mniej podatnĢ na zapadanie siħ w czasie zaburzeı oddychania. W czasie niewydolnoĻci oddechowej moŇe u mþodszych dzieci wystħpowaę znaczne zaciĢganie przestrzeni miħdzyŇebrowych i mostka z powodu wiħkszej podatnoĻci klatki piersiowej, co nie jest aŇ tak wyraŅne u starszych dzieci. Niemowlħ w porwnaniu do dorosþego ma proporcjonalnie wĢskie drogi oddechowe, co czyni je szczeglnie podatnymi na obrzħk. Bezwzglħdna Ļrednica drg oddechowych jest rwnieŇ mniejsza i w zwiĢzku z tym infekcje ukþadu oddechowego sĢ obarczone proporcjonalnie wyŇszĢ zachorowalnoĻciĢ i ĻmiertelnoĻciĢ u dzieci niŇ u dorosþych. Krĥōenie (C) ObjħtoĻę krwi krĢŇĢcej u noworodka wynosi 80 ml/kg i zmniejsza siħ wraz z wiekiem do 60-70 ml/ kg u osoby dorosþej. Dla noworodka o wadze 3 kg objħtoĻę ta wynosi 240 ml, dla 6-miesiħcznego niemowlħcia o wadze 6 kg objħtoĻę krwi krĢŇĢcej wynosi 480 ml. Te liczby pokazujĢ, Ňe dzieci sĢ bardzo wraŇliwe na utratħ pþynw, a caþkowita objħtoĻę pþynw ustrojowych jest niewielka. Nic dziwnego, Ňe z powodu biegunki rocznie umierajĢ miliony dzieci na caþym Ļwiecie. Efekt spowodowany obrzħkiem drg oddechowych moŇna przedstawię przy pomocy prawa PoiseuilleÓa, ktre pokazuje za pomocĢ wzoru zaleŇnoĻę pomiħdzy oporem gazu przepþywajĢcego przez rurħ (R) do dþugoĻci rury (l), lepkoĻci gazu ( ) i promienia rury (r): 8 r lv Stan ŁwiadomoŁci (D) R = JednĢ z trudnoĻci w postħpowaniu z bardzo maþymi dzieęmi jest ich brak zdolnoĻci do komunikacji i wyraŇania uczuę. Podczas opieki naleŇy podjĢę wszelkie wysiþki by okazaę choremu lub rannemu dziecku sympatiħ i wspþczucie. Nie jest trudno wyobrazię sobie jak bardzo moŇe byę przeraŇone dziecko, ktre czuje siħ Ņle, jest przywoŇone do szpitala przez zmartwionych rodzicw, znajduje siħ w nieznanym otoczeniu, gdzie obcy ludzie mogĢ robię rzeczy, ktre nie sĢ przyjemne. ĺwiadomoĻę þagodzi lħk, dlatego tak waŇne jest wytþumaczenie wszystkiego dziecku jasno i dokþadnie. JeĻli to moŇliwe, wyjaĻnienia muszĢ byę przedstawione w sposb zrozumiaþy dla dziecka. NaleŇy pozwolię zostaę rodzicom wraz z dzieęmi nawet podczas wykonywania zaawansowanych procedur medycznych. ObecnoĻę rodzicw w tej sytuacji pozwoli na zmniejszenie lħku i obaw u dziecka i zredukowanie poziomu stresu zarwno u dziecka jak i u rodzicw. 4 Dlatego niewielkie zmniejszenie Ļrednicy drg oddechowych ma olbrzymi wpþyw na przepþyw tlenu i dwutlenku wħgla przez pþuca. Oddychanie (B) Po urodzeniu pþuca sĢ niedojrzaþe z caþkowitĢ powierzchniĢ pħcherzykw pþucnych wynoszĢcĢ 3 m 2 w porwnaniu z 70 m 2 u osoby dorosþej. Od momentu urodzenia do okresu dojrzaþoĻci dziesiħciokrotnie wzrasta liczba pħcherzykw pþucnych. U wczeĻniakw w momencie urodzenia moŇe byę utrudnione utrzymanie otwartych pħcherzykw pþucnych, co jest skutkiem niedoboru surfaktantu. W takiej sytuacji moŇe byę wymagana podaŇ surfaktantu egzogennego by utrzymaę otwarte i droŇne pħcherzyki pþucne. ZdolnoĻę dzieci do komunikowania siħ na ogþ rozwija siħ wraz z wiekiem. NaleŇy jednak pamiħtaę, Ňe szczeglnie w trakcie odczuwania blu, w stresie i lħku dziecko moŇe cofnĢę siħ do zachowaı odpowiednich dla mþodszej grupy wiekowej. NaleŇy wziĢę to pod uwagħ podczas wykonywania bardziej szczegþowego badania stanu neurologicznego pacjenta pediatrycznego. Z powodu sþabszej moŇliwoĻci komunikacji dla dzieci poniŇej 5. roku Ňycia uŇywa siħ zmodyfikowanej skali Glasgow. Mechanika oddychania rwnieŇ zmienia siħ wraz z wiekiem Î u niemowlĢt Ňebra sĢ podatne i elastyczne, miħĻnie miħdzyŇebrowe stosunkowo sþabe i maþo efektywne w porwnaniu z przeponĢ. Jest ona gþwnym miħĻniem oddechowym u niemowlĢt, jej ruch ku doþowi w czasie wdechu pociĢga klatkħ piersiowĢ w kierunku jamy brzusznej, co powoduje zassanie na zasadzie prŇni powietrza do grnych drg oddechowych i do pþuc. Mechaniczne przeszkody utrudniajĢce prawidþowe kurczenie siħ przepony, ktrych przyczyna leŇy w jamie brzusznej (rozdħcie ŇoþĢdka, odma otrzewnowa lub EPLS 3 Wstħp Wiek i masa ciaĀa masa ciaĀa (Sudden Infant Death Syndrome). W okresie niemowlħcym wrodzone zaburzenia sĢ wciĢŇ wiodĢcĢ przyczynĢ Ļmierci, za nimi nastħpne w kolejnoĻci to choroby ukþadu sercowo-naczyniowego i oddechowego, choroby infekcyjne i urazy. NajwyŇsza ĻmiertelnoĻę u dzieci w wieku przedszkolnym jest zwiĢzana z urazami, nastħpna przyczyna to wrodzone anomalie, choroby ukþadu sercowo-naczyniowego i nowotwory zþoĻliwe. U dzieci w wieku szkolnym urazy sĢ znowu najczħstszĢ przyczynĢ zgonw z blisko poþowĢ przypadkw i ponownie duŇa liczba zgonw jest spowodowana nowotworami zþoĻliwymi. W grupie wiekowej pomiħdzy 15 a 24 rokiem Ňycia rŇnice sĢ jeszcze bardziej skrajne: samobjstwa i samookaleczenia stanowiĢ drugĢ, a morderstwa trzeciĢ, co do czħstoĻci wystħpowania przyczynħ Ļmierci. KolejnĢ rŇnicĢ pomiħdzy dzieęmi a dorosþymi sĢ ich wielkoĻę zmieniajĢca siħ wraz z wiekiem. W zwiĢzku z tym masa ciaþa jest istotnym parametrem, poniewaŇ u dzieci leki sĢ przepisywane w zaleŇnoĻci od masy ciaþa pacjenta. W sytuacji zagroŇenia Ňycia nie ma czasu na waŇenie pacjenta. NastħpujĢcy wzr przewiduje przybliŇonĢ masħ ciaþa dziecka w zaleŇnoĻci od wieku wyraŇonego w latach (pomiħdzy 1. a 10.rokiem Ňycia): Masa ciaþa(kg)= 2x [wiek w latach+4] IstniejĢ rwnieŇ inne nieocenione przyrzĢdy takie jak taĻma Broselow. Przedstawia ona zaleŇnoĻę dþugoĻci ciaþa dziecka do jego masy ciaþa. Zaznaczone sĢ rwnieŇ na niej w odpowiednich przedziaþach dawki lekw resuscytacyjnych obliczone na naleŇnĢ masħ ciaþa. Wyszczeglniony jest takŇe rozmiar sprzħtu, ktry dobiera siħ w zaleŇnoĻci od dziecka. TaĻma jest bardziej dokþadna w oszacowaniu masy ciaþa niŇ powyŇszy wzr. JednakŇe, niezaleŇnie od obranej metody, zasadnicze znaczenie ma wystarczajĢce zapoznanie siħ z siħ z jednĢ z nich, aby osoba udzielajĢca pomocy dziecku umiaþa danĢ metodħ uŇyę szybko i poprawnie. Przyczyny zgonw sĢ zrŇnicowane w zaleŇnoĻci od grupy wiekowej. Pozwala to na wprowadzenie programw zapobiegawczych. Programy te zaleŇĢ od poþĢczenia trzech dziedzin: edukacji, zmniejszenia zagroŇeı w Ļrodowisku i wprowadzenia aktw prawnych dotyczĢcych bezpieczeıstwa. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni byę wþĢczeni we wprowadzanie podstawowych zasad zapobiegania urazom: tzw. prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom np.: uŇycie bezpiecznych materiaþw na placach zabaw), prewencja wtrna (zmniejszenie skutkw wypadkw np.: zachħcanie do noszenia kaskw rowerowych) i prewencja trzeciorzħdowa (zmniejszenie konsekwencji wypadkw poprzez polepszanie skutecznoĻci dziaþania zespoþw ratowniczych udzielajĢcych pomocy np.: poprzez branie udziaþu w kursach takich jak EPLS). PRZYCZYNY ŀMIERCI I JEJ ZAPOBIEGANIE ZAPOBIEGANIE W okresie noworodkowym najczħstszĢ przyczynĢ Ļmierci sĢ wrodzone anomalie rozwojowe, za nimi kolejnĢ przyczynĢ sĢ powikþania okoþoporodowe a nastħpnie zespþ nagþej Ļmierci noworodkw SIDS Prewencja trzeciorzħdowa jest zilustrowana za pomocĢ þaıcucha przeŇycia, obrazujĢcego, jak w sposb skoordynowany osiĢgnĢę najlepszĢ opiekħ w stanach zagroŇenia Ňycia. Rycina 3 ýaıcuch przeŇycia Europejskiej Rady Resuscytacji moŇe mieę zastosowanie u pacjenta pediatrycznego. Pierwsze ogniwo odnosi siħ do rozpoznawania uleczalnego problemu (np.: niewydolnoĻę oddechowa lub krĢŇeniowa) i woþania o pomoc ( tzn. po 1 minucie BLS u dzieci); drugie ogniwo mwi o wczesnym rozpoczħciu podstawowych zabiegw resuscytacyjnych, trzecie o wykonaniu defibrylacji, jeĻli jest wskazana, a ostatnie ogniwo odnosi siħ do opieki poresuscytacyjnej szczeglnie skierowanej na ochronħ mzgu. EPLS 4 Wiek i PRZYCZYNY ŀMIERCI I JEJ podziewana Łmierě i Łmierě nieoczekiwana koıczy siħ sukcesem. Wczesne interwencje oparte na schemacie ABCD zmniejszĢ iloĻę nagþych i niespodziewanych zgonw. Kurs EPLS ma na celu dostarczenie i przygotowanie do schematycznego postħpowania, dziħki ktremu moŇliwe bħdzie zapewnienie optymalnej opieki wszystkim dzieciom. nieoczekiwana Niekiedy dziecko moŇe byę w takim stanie, Ňe naleŇy przyjĢę, iŇ resuscytacja w tej sytuacji nie bħdzie dla niego korzystna. Opieka nad takim dzieckiem i jego rodzinĢ wymaga wspþczucia i rozwaŇenia innych metod postħpowania (opieka paliatywna). ĺmierę dziecka dla rodzicw, krewnych i personelu medycznego, ktrzy siħ nim opiekujĢ jest skrajnie smutnym wydarzeniem. Ta ostatnia grupa obejmuje zarwno personel przedszpitalny jak i pracujĢcy w szpitalu. Po Ļmierci pacjenta istotnĢ rzeczĢ jest stworzenie moŇliwoĻci porozmawiania i omwienia wszystkich spraw, uczuę i emocji, ktre pojawiþy siħ podczas opiekowania siħ dzieckiem. KaŇdy czþonek zespoþu powinien mieę moŇliwoĻę uzyskania pomocy i rady od kolegw, lekarzy pierwszego kontaktu, pracownikw socjalnych i lekarzy medycyny pracy, jeĻli czuje, Ňe jest mu ona potrzebna (patrz rozdziaþ 11). Podsumowanie • U dzieci znacznie czħstsze jest zatrzymanie krĢŇenia i oddychania jako wtrne do pierwotnej choroby lub urazu • Poznanie i wdroŇenie schematu badania ABCD u chorego dziecka zapobiega doprowadzenia do zatrzymania krĢŇenia i oddychania • DroŇnoĻę drg oddechowych, oddychanie, krĢŇenie i stan ĻwiadomoĻci majĢ odmienne cechy charakterystyczne u dzieci i dorosþych • Prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom), prewencja wtrna (zþagodzenie skutkw wypadkw) i prewencja trzeciorzħdowa (lepsza opieka medyczna w stanach zagroŇenia Ňycia) musi byę opracowana zgodnie z konkretnymi przyczynami zgonw w zaleŇnoĻci od badanej grupy wiekowej Kilka tygodni po Ļmierci dziecka rodzice powinni zostaę zaproszeni, aby mc porozmawiaę z ordynatorem. Daje to im moŇliwoĻę zadania wszelkich pytaı i uzyskania informacji na temat wszystkich prowadzonych badaı. OczywiĻcie, jeĻli jakiekolwiek pytania pojawiþy siħ przed tym terminem, rwnieŇ naleŇy na nie odpowiedzieę. WaŇne jest poczucie, Ňe zapewniono dziecku najlepszĢ opiekħ i Ňe nie kaŇda resuscytacja EPLS 5 Spodziewana Łmierě i Łmierě podziewana Łmierě i Łmierě Podsumowanie
[ Pobierz całość w formacie PDF ] zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plsmichy-chichy.xlx.pl
|
|
Podobne |
: Strona Główna | : 003. A gdy na wojenkę (tekst), PIEŚNI PATRIOTYCZNE - CAŁOŚĆ (TEKST+NUTY), nuty i teksty pieśni patriotycznych | : 003. A gdy na wojenkę (nuty), PIEŚNI PATRIOTYCZNE - CAŁOŚĆ (TEKST+NUTY), nuty i teksty pieśni patriotycznych | : 003 - Oszukani, Gwiezdne wojny eboki cały cykl 146 pozycji (kolejnosc za wikipedia) | : 003, programy na windowsa, hack komputer, Anarchist Cookbook 2004, Additions | : 003. Mortimer Carole - Weekend w Paryżu, ŚWIATOWE ŻYCIE | : 003, Crosti.ru | : 003, tablica | : 01.SŁUCHOWISKA - OPIS, Teatr Polskiego Radia - Słuchowiska dla dzieci | : Łowcy, NuTy Na KeYbOaRd, dla dzieci | : 01.02 South Park - Weight Gain 4000 [Napisy PL] s01e02, ## %% ## %% ## DO NAUKI ANG South Park Sezon 1 [Napisy PL]
zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plslaveofficial.keep.pl
| . : : . |
|